BULLETIN ADHESION 2010  

                                                                      

 

NOM  …………………………………………………………….     Prιnom  ……………………….…….

   Parent d’enfant sourd          Adulte sourd          Professionnel           Autre ……… …………..……

Adresse  ……………………………………………………………………………………….………...……

Code postal  ……………     Ville  ……...…………………………………………………………..………. 

Tιl.  Domicile  ………….………..…  Professionnel  ……...….…………….  Mobile   ..….……….………

Adresse ιlectronique ..……………………………………………………………………………………...

L’ARPADA souhaite utiliser, dιsormais et le plus souvent, l’envoi d’informations par messagerie ιlectronique, notamment le bulletin trimestriel.

Souhaitez-vous recevoir nos courriels ?        oui          non           

 

Nom, prιnom, annιe de naissance, type de surditι * .. ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………...

Etablissement et classe frιquentιs * ..………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………. ……………………………….................

Ou Profession * : …………………………………………………………………………………................. 

(* Ces informations nous permettent de rιpondre aux diffιrentes attentes des familles)

 

Autorisez-vous l’ARPADA ΰ communiquer vos coordonnιes (tιlιphone, courriel) lorsqu’une famille cherche des informations ou  ΰ une demande prιcise (ιtablissement, parcours scolaire, ιchange entre jeunes…) ?     

    oui          non    

      

Dιclare adhιrer ΰ l’ARPADA Ile de France en qualitι de

" Membre actif : 32 € (1/2 tarif pour adultes sourds de plus de 50 ans et sourds pluri-handicapιs)

" Membre bienfaiteur ΰ partir de 33 €

 

" Commande   …… exemplaire(s) du Livret « Je vais ΰ l’hτpital … mais je suis sourd (e) », ΰ 4,50 € l’unitι

Soit  ……… €

 

Verse la somme de  ………. €  par      chθque bancaire         espθces         mandat  

 Chθque libellι ΰ l’ordre de ARPADA Ile de France

 

 

Service de vente de piles 5.00 € la plaquette de 6 piles (Pour les commandes de piles merci de libeller un chθque ΰ part) : quantitι     ……….     type 10   -      type  13    -     type 312   -      type  675                 soit  ……….. €.            (Pour les autres types de piles nous contacter)

 

 

                             A………………… Le  ……………               Signature               

 

 

Cadre rιservι ΰ l’association

 

 

Adhιsion

 

 

Chθque :    

 

Banque :

 

Reηu :

 

Date :

 

Montant :           €

 

Piles

 

 

Chθque :   

 

Banque :

 

Facture :

 

Date :

 

Montant :           €